Personlige oplysninger:
Fornavn, efternavn:*
Bopæl:
Postnummer, By:   
Land:
Alder:
Kontakt oplysninger:
Telefon:
e-mail adresse:*
Her skriver De den ønskede dato og klokkeslæt på det første konsultationsbesøg:
       klokkeslæt:
Forespørgsel:
I tilfælde af De ønsker en vurdering af behandlingens pris før det første
konsultationsbesøg, bedes De beskrive detaljeret i feltet overfor antallet
og tilstanden på de tænder De har tilbage i overkæbe og undermunden.
De bedes også angive hvordan De tabte Deres tænder (karies, paradentose),
og fortælle os Deres forventninger i forhold til behandlingen.
Pliki:
Har I forvejen en behandlingsplan udarbejdet af en tandlæge eller digitale
røntgen billeder (især panorama billede af kæber), bedes De vedhæfte disse.
* obligatoriske felter