Sanadent Specjalistyczna Klinika Implantologiczna - Dla stomatologów - Formularz zgłoszeniowy na spotkanie dla lekarzy współpracujących

Spotkania

Kursy

Praca

Formularz zgłoszeniowy na spotkanie dla lekarzy współpracujących

Jestem zainteresowany uczestnictwem w spotkaniach:

Dane osobowe:

Specjalność:

lek. stomatolog
spec. chirurgii stom.
spec. protetyki
spec. periodontologii
spec. stom. zachowawczej

Imię:*

Nazwisko:*

Dane adresowe:

Adres:*

Kod, Miejscowość:*

Województwo:*

Dane kontaktowe:

Telefon kontaktowy:*

Adres e-mail:*

Adres e-mail (powtórzony):*

Dodatkowe informacje:

Dla najlepszego dopasowania odpowiedniego poziomu Spotkania i spełnienia Pani/Pana oczekiwań prosimy o wypełnienie poniższego dobrowolnego formularza.

Czy wykonywał/a Pan/Pani prace protetyczne na implantach?

Tak Nie

Jaki rodzaj prac protetycznych na implantach wykonywał/a Pan/Pani:

pojedyncze korony
mosty kilkupunktowe
całkowite mosty
ruchome uzupełnienia protetyczne na bazie belki, zatrzasków, lokatorów

Jeśli ma Pani/Pan pytania lub oczekiwania odnośnie planowanego Spotkania prosimy je zamieścić poniżej:

* Pola obowiązkowe